Хронічний простатит – це хронічне запалення у передміхуровій залозі (далі може траплятися абревіатура ПЗ), при цьому етіологія запального процесу може відрізнятися у різних пацієнтів.Саме тому класифікація простатиту постійно переглядається та оновлюється.
За класифікацією (NIH) до хронічного простатиту належать другий тип, або хронічний бактеріальний простатит (ХХН), третій тип (хронічний небактеріальний простатит, ХНП), четвертий тип, безсимптомний запальний простатит.
Класифікація простатиту NIH (1999 р.) передбачає розподіл простатиту на такі групи та види:
- I тип – гострий бактеріальний простатит
- II тип – хронічний бактеріальний простатит
- III тип – синдром хронічного тазового болю (скорочено СХТБ):
- III A – запальний синдром хронічного тазового болю (лейкоцити у 3-й порції сечі, насіннєвої рідини)
- III B – незапальний синдром хронічного тазового болю (немає лейкоцитів у сечі, насіннєвої рідини)
- IV тип - безсимптомний простатит (запальний процес встановлюється при гістології)
Третій тип простатиту пов'язаний із синдромом хронічного болю в ділянці таза (СХБТ) і ділиться на запальний СХБТ та незапальний СХБТ.
Цей тип простатиту не супроводжується бактеріальною інфекцією ПЗ.Постановка діагнозу ґрунтується на дослідженні виділень із ПЗ, клініки та результатів бактеріального посіву.
Як правило, навіть за відсутності бактеріального компонента простатиту спочатку проводиться емпірична антибактеріальна терапія (фторхінолони або сульфаніламіди).
При четвертому типі простатиту відсутні якісь скарги пацієнта.Діагностується цей тип простатиту випадково, під час біопсії ПЗ для виключення іншої можливої патології (рак ПЗ).
Четвертий тип простатиту встановлюється виходячи з біопсії, дослідженні хірургічного препарату, аналізу сперми, взятого з приводу скарг пацієнта на специфічні симптоми простатиту.Безсимптомний простатит не потребує лікування.
Нерідко простатит супроводжується підвищеним рівнем PSA (простат-специфічного антигену).При тривалому підвищеному PSA на тлі антибактеріальної терапії пацієнту показані періодичні біопсії ПЗ.
Хронічний бактеріальний простатит (ХХН)
Хронічний бактеріальний простатит обумовлений бактеріальною інфекцією передміхурової залози (ПЗ).ХХН викликає характерну клінічну картину, в якій на перший план виходить рецидивне запалення органів сечовидільної системи (найчастіше загострення запалення викликане одним і тим же мікроорганізмом).
ХХН часто плутають з небактеріальним простатитом, синдромом хронічного болю в ділянці тазу (СХБТ), простатодинією.
За визначенням ХХН пов'язаний із надмірним розростанням патогенних мікроорганізмів у культурі простатичного секрету, спермі або порції сечі, отриманої після масажу ПЗ.Як правило, при мікроскопії секрету ПЗ виявляють 10 і більше лейкоцитів та макрофагів в одному полі зору.
Симптомокомплекс простатиту трапляється дуже часто.Приблизно у половини чоловіків протягом життя розвивається клініка, схожа на клініку простатиту.
Даний комплекс симптомів займає 8% від усіх звернень до лікаря-уролога.Пацієнти з симптомами простатиту частіше звертаються за консультацією до фахівця, ніж пацієнти з гіперплазією ПЗ або рак ПЗ.
Часто симптоми простатиту не пов'язані із хронічною бактеріальною інфекцією залози.Незважаючи на цей факт, традиційно пацієнтам із симптомами простатиту призначається антибактеріальна терапія (50% пацієнтів із симптомами простатиту отримують антибактеріальну терапію, лише у 5–10% чоловіків ці симптоми викликані бактеріальною інфекцією та лікування супроводжується лікуванням пацієнта).
Найчастіше антибактеріальна терапія призводить до позитивної динаміки перебігу захворювання з допомогою ефекту плацебо чи протизапального ефекту антибіотика.
Ускладнюючим фактором у діагностиці простатиту є «вибагливі» мікроорганізми (хламідії, мікоплазми, уреаплазми), які можуть викликати ХХН, але погано ростуть на живильних середовищах.
У разі ситуація може помилково інтерпретуватися як небактеріальний простатит.Подальше обстеження пацієнта з використанням технологій визначення бактеріальних нуклеїнових кислот вказує на частішу асоціацію симптомів простатиту з бактеріальною інфекцією.
В даний час проводяться дослідження можливого взаємозв'язку простатиту та раку ПЗ.За теорією, протизапальні препарати, які знижують активність ферменту циклооксигенази, можуть призводити до зниження частоти розвитку раку ПЗ.
Етіологія
ПЗ через свою анатомічну конфігурацію може бути джерелом для рецидивних інфекцій.Периферичний відділ залози складається із системи сполучених проток з поганою дренажною здатністю, що може призводити до застою секрету залози.
З віком відбувається збільшення ПЗ, розвиток симптомів обструкції сечовидільної системи, рефлюкс сечі у протоці залози.
Рефлюкс сечі можливий при розвитку стриктури уретри.Зворотний закид сечі, навіть стерильної (що не містить бактерії) може викликати хімічне подразнення та ініціювати тубулярний фіброз та формування каменів у протоках ПШ, що в подальшому веде до внутрішньопротокової обструкції та застою секрету ПЗ.
При застої до секрету може приєднуватись бактеріальна флора, що призводить до формування хронічного вогнища інфекції з періодичними загостреннями.
Інфікування ПЗ може розвиватися внаслідок висхідної інфекції на тлі уретриту або при закиданні в протоки залози інфікованої сечі.
Інфекція в залозі може зберігатися тривалий час через погане накопичення у її тканинах антибактеріальних препаратів.У клітинах ПЗ немає активних механізмів перенесення антибактеріальних препаратів, концентрація препарату у клітині залежить від його пасивної дифузії через мембрану.
Найчастіші збудники ХХН:
- Escherichia coli
- Klebsiella pneumoniae
- Pseudomonas aeruginosa
- Proteus species
- Staphylococcus species
- Enterococcus species
- Trichomonas species
- Candida species
- Chlamydia trachomatis
- Ureaplasma urealyticum
- Mycoplasma hominis
Ще одним фактором, що знижує ефект від антибактеріальних препаратів є кислотність простатичного секрету (pH=6.4), яка значно нижча від плазмової кислотності (pH плазми = 7.4) і знижує дифузію антибіотиків з підвищеною кислотністю в простатичний секрет.
Інфікування кишкової паличкою (E. coli) при ХХН спостерігається у 8 із 10 пацієнтів.Інші збудники зустрічаються набагато рідше.Роль грампозитивної флори (Staphylococcus epidermidis і S. saprophyticus) у розвитку ХХН суперечлива.
Дані мікроорганізми зазвичай населяють передній відділ уретри і можуть забруднювати матеріал при його отриманні, приводячи до помилкових висновків.Тому лікування пацієнтам призначається на підставі другого бактеріального посіву матеріалу.
Передача інфекції
Найчастіше встановити точне джерело інфікування ПЖ неможливо.Висхідна уретральна інфекція – відоме джерело через часту асоціацію простатиту з гонококовою флорою в уретрі (гонококовий уретрит).
Серед найчастіших шляхів передачі інфекції трапляються:
- Висхідна інфекція з уретри.
- Рефлюкс сечі, що містить патогенні мікроорганізми у протоці ПЗ.
- Міграція бактерій із прямої кишки або її лімфогенне поширення.
- Гематогенний занесення бактерій.
Епідеміологія
За даними статистики до 25% пацієнтів урологічного профілю страждають від симптомів, пов'язаних із простатитом.
Приблизно у 5 із 10 пацієнтів протягом життя розвиваються симптоми, схожі із симптомами запалення ПЗ.Менше 5-10% чоловіків із симптомами запалення ПЗ страждають на бактеріальний простатит.
Симптоми простатиту розвиваються найчастіше у віковій групі 36-50 років.Простатит – найчастіша урологічна проблема у пацієнтів молодше 50 років та 3-та за частотою урологічна патологія у пацієнтів вікової групи старше 50 років.Частота симптомів простатиту становить 10% у віковій групі чоловіків віком від 20 до 74 років.
Прогноз при ХБП
Частота лікування при терапії препаратом із групи сульфаніламідів становить 30-40%, фторхінолонами – 60-90%.
Захворюваність
Запалення ПЗ значно порушує якість життя пацієнта (якість життя знижується до рівня хворого на ішемічну хворобу серця або пацієнта з хворобою Крона).
Дослідження показують, що простатит призводить до змін у психічному стані, порівнянному з рівнем змін у психіці у пацієнтів із цукровим діабетом та хронічною серцевою недостатністю.
Ретроспективні дослідження вказують на взаємозв'язок між тяжкістю перебігу ХХН та частотою розвитку дисфункції у статевій сфері у чоловіків (порушення ерекції, тривалості статевого акту, передчасна еякуляція).Поки що неясна точна природа асоціації даних захворювань (психогенна чи соматична причина).
В одному з досліджень вчені провели порівняння перебігу ХХН при інфікуванні C. trachomatis та при інфікуванні найчастішою уропатогенною флорою.
У групі інфікованих С. trachomatis була відзначена нижча якість життя пацієнтів, пацієнти частіше скаржилися на ранню еякуляцію під час сексу.
У дослідженні з 110 безплідних чоловіків з ХХН, у 78 був отриманий хороший результат на призначення препарату з групи фторхінолонів: значно підвищилася рухливість сперматозоїдів, знизилася кількість лейкоцитів у насіннєвій рідині, знизилася в'язкість насіннєвої рідини, зменшився вміст вільних радикалів, ІЛ-6, TN.
У контрольної групи 37 здорових чоловіків жоден із перелічених показників не змінився при призначенні фторхінолонового препарату.У групи пацієнтів із поганою відповіддю на призначення антибіотиків відзначалося погіршення цих показників.
Клінічна картина
Пацієнти з ХХН часто приходять до лікаря із цілим списком суб'єктивних скарг.Лише невелика частина з розказаних при опитуванні пацієнта скарг специфічні для запалення ПЗ і дозволяють лікарю звузити коло пошуку патології.
Пацієнти скаржаться на больовий синдром, який може відзначатися в ділянці промежини, головці пеніса, яєчках, прямій кишці, внизу живота, спини.
Періоди загострення інфекції у ПЗ перемежовуються з періодами безсимптомного перебігу хвороби.
У пацієнтів можуть розвиватися симптоми обструкції або подразнення сечовивідних шляхів: почастішання сечовипускання, сечовипускання невеликими порціями, зниження напору струменя, ніктурія (почастішання сечовипускання в нічний час), нетримання сечі.
Часто пацієнти з ХХН скаржаться на відокремлюване з уретри (може бути безбарвним або молочно-каламутним), біль при еякуляції, кров в еякуляті, порушення еректильної функції статевого члена.
При підозрі на ХХН лікар-уролог проводить диференціальну діагностику з іншою частою патологією зі списку:
- Гострий простатит.Супроводжується більш вираженою клінікою, тяжкою інтоксикацією, вираженими симптомами ПЖ.При несвоєчасному лікуванні, неправильній схемі антибактеріальної терапії може переходити до хронічної інфекції ПШ, ускладнюватися абсцесом залози.
- Камені простати.
- Обструкція сечовивідних шляхів внаслідок доброякісної гіперплазії ПЗ, стриктури уретри, дисфункції шийки сечового міхура.Супроводжуються симптомами уповільнення струменя.Не супроводжуються інтоксикацією, підвищенням бактерій у секреті ПЗ, 3-ї порції сечі.
- Міалгія напруги тазового дна.
- Цистит.Запалення сечового міхура супроводжується почастішанням позивів на сечовипускання, пацієнт мочиться невеликими порціями, інтоксикацією, болями внизу живота.
- Абсцес ПЗ.Абсцес ПЖ – рідкісне ускладнення гострого простатиту.Супроводжується важкою інтоксикацією та вираженими болями в промежині.У деяких випадках абсцес ПЗ можна пропальпувати через пряму кишку (визначається як ділянка розм'якшення тканини ПЗ), за допомогою трансректального ультразвукового дослідження, комп'ютерної томографії органів малого тазу.
- Уретрит.Уретрит супроводжується невираженою інтоксикацією, болями на початку сечовипускання, що відокремлюється з уретри.У діагностиці уретриту використовують зіскрібок з поверхні уретри з подальшою його мікроскопією, проведенням аналізу нуклеїнових кислот.
- Туберкульозний простатит.
Діагностика
Для точної діагностики ХХН необхідно проведення мікроскопії секрету ПЗ, бактеріальний посів зразка урин після масажу залози, бактеріальний посів сперми.
Спектр флори при ХХН схожий на збудники гострого запалення ПШ.Більшість випадків ХХН пов'язані з єдиним збудником, але є рідкістю і поєднання кількох бактерій як джерела простатиту.
При дослідженні сечі важливим є порівняння вміст/концентрація бактерій у трьох її порціях (для ХХН характерна більш висока концентрація мікробів у 3-й порції, наприкінці сечовипускання, порівняно з сечею на початку та в середині сечовипускання).
Визначення понад 10 лейкоцитів у зору при мікроскопії матеріалу свідчить про наявність вираженого запального синдрому.
Мікроскопічне дослідження
Найчастіше ХХН встановлюється виходячи з мікроскопії секрету ПЖ і урини після трансректального масажу ПЖ.Якщо пацієнт на момент огляду має симптоми гострої урогенітальної інфекції або лихоманка, лікарю слід утриматися від проведення трансректального дослідження та масажу простати.
У цій ситуації є ймовірність наявності у пацієнта гострого простатиту та підвищується можливість розвитку сепсису на тлі масажу ПЗ.
Для ХХН характерний підвищений вміст лейкоцитів у біоматеріалі при мікроскопії, позитивні результати бактеріального посіву біоматеріалу.
Бактеріальний посів відокремлюваного простати
Проведення цього дослідження полегшує постановку діагнозу ХХН.Для дослідження використовують порцію сечі після трансректального масажу ПЗ.
Отриманий матеріал використовують щодо бактеріального посіву з визначенням резистентності бактерій до антибіотиків.
Масаж простати проводиться до отримання з уретри білого кольору, що відокремлюється, вся процедура може зайняти близько однієї хвилини.Перед проведенням дослідження необхідно інформувати пацієнта про методику дослідження та його цілі.
Іноді в результаті масажу ПЗ з уретри виділяється сеча з домішкою білого екскрету, в даному випадку бакпосеву піддається отримана рідина.За наявності інфекції в ПЗ відбувається зсув кислотності секрету з pH 6.5 до pH8.0.
Простат-специфічний антиген (PSA)
Рутинне проведення дослідження на PSA при простатиті не рекомендується.У більшості пацієнтів із доведеним ХХН відзначається виражене підвищення PSA.
Підвищення PSA при простатиті не пов'язане з підвищенням ризику раку ПЗ.На підставі підвищення PSA не можна провести поділ між раком ПЗ та запаленням у ній, потрібне проведення додаткового обстеження (ТРУЗІ, біопсія ПЗ).
У пацієнтів з ХХН та підвищеним рівнем PSA необхідно проведення повторного дослідження даного маркера через 6-8 тижнів після закінчення терапії простатиту.
Рівень маркера повинен повернутися до нормальних значень при лікуванні простатиту.При тривалому збереженні підвищених результатів тестів PSA необхідно проведення біопсії ПЗ для виключення іншої можливої патології.
Проба трьох склянок
Цей метод історично був стандартом у постановці діагнозу ХХН.Спочатку методика була описана у 1968 році.В даний час лікарі все рідше вдаються до цього дослідження.
Замість проби трьох склянок лікарі проводять дослідження культур мікроорганізмів у сечі до та після трансректального масажу ПЗ.
Найбільшу цінність цей метод має при стерильності сечі у сечовому міхурі.За наявності мікроорганізмів у сечовому міхурі пацієнту призначають протимікробний засіб із групи нитрофуранов, що призводить до стерильності сечі в міхурі та забезпечує можливість дослідження.
Техніка виконання проби:
- Перша порція урини становить 5-10 мл, збирається в окрему склянку і містить мікроорганізми з уретри.
- Після забору першої порції пацієнт мочиться в унітаз, після відходження 150-200 мл сечі проводиться забір ще 10-15 мл урини (друга порція в окрему склянку).Друга порція містить мікроорганізми сечового міхура.
- Третя порція є сумішшю секрету ПШ і сечі, виходить після масажу ПЖ і становить близько 5-10 мл, збирається в окремий стаканчик.Третя порція вирушає на бактеріальний посів.
Трансректальна ультрасонографія
Дане дослідження інформативне лише у разі наявності абсцесу ПЖ.Абсцес ПШ – нечаста патологія, що супроводжується вираженою інтоксикацією.
За відсутності можливості проведення ТРУЗІ та підозри на абсцес ПЗ можливе виконання комп'ютерної томографії.За допомогою ТРУЗІ можливе виявлення каменів ПЗ.
У деяких пацієнтів з частими загостреннями ХХН камені ПЗ можуть бути значним фактором пуску для повторних нападів.
Використання ТРУЗІ не дозволяє встановити діагноз ХХН, хоча наявність гіпоехогенних включень, кальцифікатів у стромі залози може вказувати на наявність інфекції та хронічного запалення та підштовхнути лікаря до додаткового обстеження пацієнта.
Біопсія ПЖ
Найбільш інформативним дослідженням є біопсія ПЗ.Однак дана процедура при ХХН виконується рідко, тому що для точної діагностики достатньо проведення мікроскопії та бактеріального сівби біоматеріалу.
Дослідження отриманого біоптату під мікроскопом дозволяє ідентифікувати фокальну інфільтрацію строми ПЗ запальними клітинами.
Біоптат можна використовувати для бактеріального посіву та визначення чутливості флори до певних антибактеріальних препаратів.
Протипоказанням до виконання біопсії є виражена інтоксикація пацієнта, висока лихоманка, симптоми гострого запалення в ПЗ (виконання біопсії в перерахованих умовах може призвести до рознесення бактерій організмом пацієнта та розвитку бактеріального сепсису).
IV тип простатиту встановлюється лише з біопсії ПЖ.Для даної категорії простатиту характерне безсимптомне запалення у стромі залози, підвищення PSA.Стійке підвищення рівня PSA може вимагати проведення біопсії ПЗ для виключення раку ПЗ.
Ретроградна уретрографія
Ретроградна уретрографія використовується в диференціальній діагностиці ХХН та стриктури уретри.Для проведення даного дослідження в уретру вводять рентгеноконтрастну речовину та роблять рентгенівський знімок.За наявності стриктур уретри на знімку видно звуження смужки контрасту на обмеженій ділянці.
Хронічний небактеріальний простатит (ХНП)
ХНП – захворювання, що супроводжується хронічним запаленням у ПЗ, симптомами простатиту, негативними результатами бактеріального посіву біоматеріалу на живильні середовища.
ХНП відноситься до III типу простатиту за сучасною класифікацією і поділяється на IIIA (запальний синдром хронічного болю в тазі, СХБТ) та на IIIБ (незапальний СХБТ).
Традиційно у лікуванні ХНП використовують антибактеріальні препарати, курс лікування 30-40 днів.Відповідно до сучасних досліджень краще застосовувати коротку (2 тижні) антибактеріальну терапію серед пацієнтів IIIА групи, тоді як серед IIIБ групи урологи намагаються уникати застосування антибіотиків.
Епідеміологія
ХНП може розвиватися у чоловіків будь-якої вікової групи.
- Найчастіше ХНП розвивається у віці 35-45 років.
- ХНП однаково часто трапляється серед різних етнічних груп.
Чинники ризику ХНП:
- Пошкодження (травма, операція, інтрауретральна маніпуляція) може призводити до розвитку запалення тканини залози.
- Попередні епізоди запалення ПЗ.
- Стрес.
- Загальне переохолодження, переохолодження промежини при тривалому сидінні на холодних поверхнях.
- Порушення у психоемоційному стані.
Точну причину ХНП нині не встановлено.Вчені припускають, що можлива етіологія ХНП у поєднанні кількох чинників: психоемоційних особливостей пацієнта, порушень імунітету, гормональних і неврологічних порушеннях.Поєднання цих факторів призводить до розвитку симптомів простатиту.
Клінічна картина при ХНП дуже різноманітна і може не відрізнятись від клініки ХХН.
Діагностика
Діагноз ХНП встановлюється виходячи з симптомів, фізикального обстеження пацієнта лікарем-урологом, вивчення анамнезу захворювання, проведення додаткових лабораторних аналізів.
У діагностиці ХНП застосовують:
- Пальцеве ректальне дослідження: задня поверхня ПЗ досліджується трансректально.При пальпації ПЗ може бути виражено болісною, ущільненою, дещо збільшеною у розмірах.
- У загальному аналізі сечі визначається підвищення лейкоцитів.
- Бактеріальний посів сечі, секрет ПЖ не дає зростання мікроорганізмів.
- Бактеріальний посів сперми не дає зростання мікроорганізмів.
Профілактика захворювання
- Збільшення обсягу фруктів та овочів у щоденному раціоні (містять велику кількість антиоксидантів та сприяють зменшенню запалення у внутрішніх органах).
- Зниження пшеничних продуктів у раціоні.
- Прийом пробіотиків на фоні антибактеріальної терапії.
- Підвищення споживання поліненасичених жирних кислот.
- Підвищення в дієті рослинного білка та зниження тварини.
- Вживання зеленого чаю.Зелений чай містить катехіни, які є добрими антиоксидантами.Катехіни мають виражену протизапальну активність.
- Вживання добової норми води.Достатня гідратація організму сприяє профілактиці інфекцій сечовивідних шляхів і, як наслідок, простатиту.
- Підтримка фізичної форми, нормальної маси тіла.
- Уникнення стресових ситуацій.
- Дотримання особистої гігієни
- Використання бар'єрних методів контрацепції.
- Уникнення травм області промежини.Їзда верхом або велосипедом може призводити до пошкодження ПЖ і сприяти розвитку запалення в ній.
- Пиття журавлинного морсу, соку, відвару брусничника.Дані соки, відвари мають виражений уросептичний ефект і можуть запобігати розвитку запалення в органах сечостатевої системи.
- Обмеження чи відмови від прийому спиртного.
- Уникнення вживання прянощів.Прянощі можуть посилювати симптоми простатиту.
- Зниження вживання кофеїну.Кофеїн призводить до подразнення ПШ та погіршення клініки простатиту.